Idrocefalo Normoteso – La Derivazione Liquorale
La derivazione ventricolo-peritoneale (DVP)
La derivazione ventricolo-peritoneale (DVP) rappresenta il gold standard ossia il trattamento principale per l’idrocefalo normoteso. Questa procedura ha lo scopo di drenare il liquor, prodotto in quantità considerata in eccesso a causa di un ostacolato deflusso o di un riassorbimento ridotto, verso una cavità sierosa, in questo caso la cavità peritoneale ( una cavità virtuale nella quale è contenuto un sottile strato di liquido sieroso per permettere lo scivolamento degli organi addominali), dove potrà essere riassorbito. L’introduzione degli shunt liquorali ha reso l’idrocefalo una patologia neurologica trattabile chirurgicamente e potenzialmente reversibile, con ottimi risultati soprattutto se si esegue una selezione accurata dei pazienti.
I sistemi di derivazione sono costituiti da tre elementi principali: un catetere ventricolare, una valvola e un drenaggio peritoneale. La valvola regola il passaggio del liquor in un’unica direzione, cioè dai ventricoli verso la periferia. L’apertura avviene solo quando la pressione intracranica raggiunge un determinato livello, mentre si chiude quando scende al di sotto del valore impostato per quel tipo di valvola. In base alla pressione di apertura, i sistemi vengono classificati in bassa, media e alta pressione, che corrispondono rispettivamente a valori di circa 5, 10 e 15 mmHg.
Da diversi anni vengono impiantate anche le cosiddette valvole programmabili, cioè dispositivi a resistenza variabile che possono essere regolati in qualsiasi momento del decorso clinico post-operatorio, senza dover ricorrere a un nuovo intervento chirurgico. La regolazione avviene generalmente applicando un campo magnetico sulla cute in corrispondenza della valvola, in grado di muovere un meccanismo interno simile a un “rubinetto”, che aumenta o riduce il passaggio del liquor.
L’uso delle valvole programmabili consente di ottimizzare i risultati e ridurre le complicanze legate all’iperdrenaggio. Pazienti che non mostrano miglioramenti con valvole tarate su valori medi possono beneficiare di una riprogrammazione con valori di resistenza più bassi, ottenendo così un drenaggio maggiore e un miglioramento clinico significativo.
La derivazione ventricolo-atriale (DVA)
La derivazione ventricolo-atriale (DVA) permette invece al liquor di defluire dai ventricoli cerebrali fino all’atrio destro del cuore. Il catetere atriale viene solitamente inserito a livello del collo, attraverso la vena giugulare esterna, e fatto avanzare fino all’atrio destro mediante controllo radiografico o ecocardiografico transesofageo.
Questo tipo di derivazione convoglia quindi il liquor direttamente nel circolo sanguigno. Tuttavia, a causa delle complicanze più frequenti rispetto alla derivazione ventricolo-peritoneale, la DVA viene considerata una procedura di seconda scelta. È riservata a pazienti nei quali la DVP non è indicata, come nei casi di obesità marcata o in presenza di aderenze e compartimentalizzazioni addominali dovute a interventi precedenti, che riducono la capacità di riassorbimento peritoneale. In queste situazioni si rischierebbe la formazione di raccolte liquorali addominali che ostacolerebbero, per gradiente pressorio, il normale deflusso dal sistema ventricolare.
In conclusione, quando la via peritoneale non può essere utilizzata, il neurochirurgo può ricorrere ad altre sedi corporee per il drenaggio del liquor. Ciò comporta però l’accettazione di complicanze maggiori, seppur relativamente limitate, come aritmie atriali, danno alla parete cardiaca, trombosi o embolie.
